무릎 내측 측부 인대란?내측 측부 인대는 무릎 관절의 내측면에 있는 인대로 다리가 안쪽으로 꺽이지 않도록 무릎 관절을 지지해주는 기능을 합니다. 내측 측부 인대 파열로 심한 불안정성이 있을 경우 바닥에 앉았다 무릎을 짚고 일어날 경우 또는 보행시 무릎이 안쪽으로 꺽이는 걸 느낄 수 있습니다.  어떻게 다치나요?주로 운동 중 부상이나 교통사고, 걷다가 미끄러져 넘어지거나 발을 헛디뎌 넘어지는 경우 발생할 수 있는데 무릎의 바깥쪽 외측면을 직접 가격을 당하거나 무릎 관절이 안쪽으로 꺽이면서 파열이 발생합니다. 진단은 어떻게 하나요?임상 진찰 검사와 근골격계 초음파 또는 MRI 검사로 진단합니다. 치료는 어떻게 하나요? 수술이 필요하나요?대부분의 내측 측부 인대 단독 파열은 수술을 하지 않아도 치유가 잘되어 양호한 결과를 얻을 수 있습니다. 그러나 내측 측부 인대가 완전 파열되어 관절 내 끼는 경우, 견열 골절, 관절막이 같이 파열되는 경우 등에는 수술이 필요할 수도 있습니다. 수술은 대부분 봉합술을 하게되며 이러한 경우 수상 후 2주이내에 수술을 시행하게 됩니다. 수술이 2-3주 이상 지연 되는 경우에는 파열된 인대가 주위 조직과 유착이 되어 봉합술이 어렵습니다. 이러한 경우에는 재활 치료를 먼저 시행하여 관절 가동 범위와 근력을 먼저 회복한 후에 인대 재건술을 시행하기도 합니다. 재활은 어떻게 하나요? 일상 생활은 언제 가능한가요?내측 측부 인대 단독 파열로 비수술적 치료를 하는 경우, 수상 초기에는 무릎을 보호하기위해 깁스나 보조기 착용을 하고 통증 및 붓기가 가라앉으면 관절 가동(구부리고 피기) 운동과 점진적으로 체중 부하 보행을 시작합니다. 깁스나 보조기 착용 기간은 파열의 정도, 동반 손상 유무에 따라 다른데 측부 인대의 단독 손상일 경우4주에서 8주정도입니다. 또한 통증이 가라앉으며 대퇴 사두근 (허벅지 앞근육)의 위축에 특히 유의하여 근력이 줄어들지 않도록 근력 운동을 시행해야 합니다. 대부분 8주 후에는 일상 생활에는 보조기를 착용하지 않으나 운동이나 심한 일을 할 경우는 3-4개월 정도까지 착용할 수 있습니다. 수상 전 스포츠 활동은 3-6개월 사이에 할 수 있습니다. 수술을 하는 경우의 재활 방법은 유사하지만 전체적으로 기간이 2-3개월 늦어질 수 있습니다. 1. 손상초기에 무릎 내측측부인대를 보호하기 위해 figure4(숫자4) 자세를 자주 취하며 인대의 부하를 줄여준다. (그림1) 2. 인대가 늘어나는무릎 외반 자세(valgus stress)를 최소화 한다. 3.통증, 부종 등을 조절 해준다. 4. 정상 관절가동 범위, 근력, 근신경 조절능력 등을 만들어준다. 가 되겠습니다! 잘 보존하면!! 혈관 분포가 풍부해 알아서 잘 회복되니!! 무리하게 운동시켜 무릎 내측을 자극 안하는것이 오히려 도움이 되겠습니다!! < 재활, 보존적 치료 - 고려사항 > 재활하는데 있어서 몇 가지 고려사항들이 있습니다. 1. Weight bearing (체중지지) 기본적으로 무릎 내측측부인대는 무릎을 핀 상태라면 발을 딛거나 가만히 서 있어도 앞뒤로 밀리는 부하가 걸리지 않기 때문에 3도 이상의 심한 손상 아닌 경우에는 손상 직후에 조기 체중지지를 실시하게 됩니다. (내측측부인대는 무릎의 앞뒤 움직임에도 약간의 영향이 있겠지만은 앞뒤 보다는 좌우 움직임에 더 많이 관여합니다!!) 2. Range Of Motion (무릎 각도 운동) 무릎 내측측부인대의 주된 기능은 외반 안정을 유지 하는 것입니다. 전후방 전위는 전후방 십자인대에 의하여 조절 되게 됩니다. 따라서 경첩관절(hinge joint)인 무릎 관절은 굴곡, 신전시 주로 전후방 전위가 일어나기 때문에 (물론 회전도 조금 하지만) 무릎 내측측부인대는 상대적으로 관여하는 부분이 적다고 볼 수 있겠습니다. 따라서!! 각도 만드는 운동은 3도 이상, 수술이후가 아니라면 조기에 실시하게 되겠습니다.
무릎의 내측측부인대의 손상과 재활에 관하여 이야기 해보려고 합니다. 슬관절의 인대 구조물 중 내측에 위치하며 스포츠 활동,낙상,교통사고등으로 발생되어 집니다. 기능적으로는 무릎 외반력에 대한 일차적 안정화 구조물이며, 전방십자인대는 이차적 안정화 구조물 또한 경골의 전방 전위시 전방십자인대가 일차 안정화 구조물이며 내측측부인대는 이차 안정화 구조물로도 알려져 있고 슬관절의외반력혹은대퇴골의 내회전력 등이 작용하며 내측측부인대 및 전방십자인대 동반손상이 일어날 수 있습니다. 해부학
그림 무릎의 대퇴골과 경골의 안쪽, 내측 으로 이어져 연결 되어 있습니다. 두번째 그림 내측측부인대 경골의 부착부를 위에서 본 경골의 면 입니다 .
내측측부인대 기능 내측측부인대 (Medial collateral ligament)는 무릎의 외반력(Valgus force)대항하여 안정성에 유지하는 구조 물입니다. 무릎 외측에서 안쪽으로 향하는 힘에 대항하여 무릎을 버텨주는 구조물이죠 그리고 경골의 외회전을 제한하는 역활 까지 외반력의 안정자(Valgus stabilizer) 말고도 무릎의 전체적인 안정성에 기여합니다. 표면에 위치하는 내측인대는(Superficial MCL) 무릎을 피는 동작시 POL+PMC 구조물이 전방십자인대의 기능인 경골의 전방으로의 이동에 대해서도 저항하는 역활을 한다는 설명 입니다. 요점은
접촉성 스포츠 럭비,축구 야구, 농구 종목등에 다향하게 일어날 수 있다. 경기중 보통 경합하는 과정중 가해지는 직접적인 타격이나 외반력에 의해 대퇴부,하퇴부 과도한 내회전의해 접촉 아니더라도 착지과정중 혹은 정지하는 동작, 갑작스러운 방향 전환 등에서도 손상이 일어날 수 있지요.선수들이나 환자들의 이러한 요인에 노출 되게 되는 스포츠적 요인에는 경합선수의 무리한 동작에 의해 일어날 수 있지만 선수개인의 과한 훈련,과사용,피로가 회복되지 않은 상태에서 부족한 고유수용감각,근신경계 능력 신체의 불균형적인정렬상태(Valgus aligment)도 영향을 미칠 수 있습니다.
Valgus force 그림(1) 이어서 손상기전에 대해 그림1 확대 역동적인 외번의 힘에 의해 고관절 adduction 되며 무릎 internal rotation 발목 eversion 되며 ,여러가지 동반되는 손상이 일어나는 손상기전 전방십자인대+내측측부인대+내측반월상연골의 동반손상이 발생 되어기도 하며,
라고 부른다 . ※단적인 예를 살펴 보자면, 스키종목의 무릎인대의 손상의 빈도를 나타낸 통계 이다.
/ 참 조 : 스키에 의한 슬관절 인대 손상 표에서 보는거와 같이 전방십자인대와내측측부인대 동반되는 손상이 빈도가 높고 그다음 내측측부인대 손상이 높은 빈도로 발생되어지는 것을 볼 수있습니다.
※동반손상 치료 수술적 치료과정에 대해 이야기해보자면 내측측부인대 단독 손상의 경우 관절내 인대 포착이 있는 경우, 큰 견열골절이 있는 경우, 운동선수에서 MRI상 경골측 완전 파열이 있는 경우 , 외반슬에서 0도 굴곡 상태에서 외반 불안정성존재하는경우 수술적 치료를 시행 하며ACL+MCL+MM의 동반 손상의 경우 재활의 시간이 오래 걸릴 수 있으나 동반 수술시 관절의 강직이나 관절 섬유증의 부작용이 문제가 될 수 있어 내측측부인대에 대해 보존적 치료 혹은 수술적 치료를 시행하여 정상 관절 운동 범위를 회복한 후 전방십자 인대 재건술을 시행하는 방법의 치료 과정을 주로 진행 합니다.대부분 전방십자 인대의 손상여부에 집중하며 part1의 전방십자 인대 재건술 후 내측측부인대 보존적 치료의 방향으로 이끌고 가는 경우 가 있지만 명확하게 정립되어 있지는 않은 듯합니다. / 참조 : 전방십자인대 및 내측부인대 환자에서 전방십자인대의 조기 재건군과 지연 재건군의 결과비교
접촉성 스포츠가 아닌 경우도 다칠 수 있으며 스포츠활동이 아닌 교통사고나 미끄러짐,낙상 등에서도 발생되어 질 수있다는 내용. 손상 부위 심층의 내측측부인대가 표층 인대보다 파열되는 경우가 많고 대퇴부면 파열 빈번 하다 빈도 ※심층>표층 / 대퇴부 면 > 경골 면 검사
내측의 불안정성과 벌어짐 증가 확연히 보여지는 신전시 외반력 검사 손상시 외반 부하 검사 보통 30도 굴곡상태에서 부하를 주었을때 내측의 벌어짐이 증가하는 것으로 판단 하는 검사 방법입니다. 영상에서 신전한 상태에서 벌어짐의 증가는 내측측부인대와 그것과 연결되어 관절낭을 이루는 후내측 보전상태를 판단 하는 것으로 굴곡 0 도 느슨함의 증가는 측부인대의 완전 손상 뿐만아니라 동반되는 전방 십자 인대 손상 가능성을 보일 수 있습니다.
각도에 따른 동반손상과 단독 손상의 검사 방법
OP 전 내측의 벌어지게 되는 관절 체크 (청주 마디사랑 병원 자료)
염좌의 단계에서 부분 파열과 완전 파열의 단계로 나눠진다.
Grade 2 에서 전방십자인대와 반월상연골의 손상이 없다면 --> 내측측부인대 관절낭 밖에 위치하기 때문에 관절내에 많은 삼출액을 보이는 일은 드물며 내측의 관절 부분(내측상과)의 돌출부가 불거져 보이는 소견이 특징 입니다. 보존적 재활
Case Delyed Rehab Case :표층의 내측측부인대 부분파열 야구 주루 플레이 도중 꺽임 3주 동안 반깁스(splint) 후 --> 사진 속의 MCL brace 착용 3주 고정후 재활 시작,(천천히 진행) , Cryo(냉동분사)치료 붓기 조절 관절의 구축이 보여 적극적인 passive ROM exe 시작과 통증과 붓기 감소에 따른 근력운동 시행 Full ROM 회복 후 근력운동+고유수용성감각 운동 병행 6주 후 가벼운 런닝 Acceleration Rehab (가속화 재활) Case : MCL(Tibia side tear)+Medial Meniscus tear 선수의 1주차 통증과 붓기 Control 하기위해(Hilit, Cryo, 고압산소치료)사용 후 3주차 복귀 했지만(전국체전참가) 대회 후 더 긴 재활 기간이 필요하기도 했습니다. 가까운 예로 2018 러시아 월드컵에서의 김진수 선수의 마지막 엔트리 탈락에서도 MCL 손상의 보존적 치료의 실패로 수술적 치료로 이어져 엔트리 들지 못하는 안타까운 상황도 있었죠. ㅠㅠ
보존적 치료를 하게된 부분 파열과 표층의 손상의 환자의 X-ray 환자 내측의 관절의 벌어짐이 보여짐 수술 후 재활
수술적치료의 축구선수 case
이창환선수 MRI 사진
청주 마디사랑병원 MCL repair 수술 사진 당시 대학 축구선수였던 Case 입니다. 원장님의 수술적 치료 내용은
다행이 내측반월상연골에 대한 수술적 치료는 이루어지지 않아 빠른 재활이 가능 할 거라고 생각했지만 각도 회복에 어려움을 겪었던 환자 였습니다... 결국 총 재활 시간 5개월 차 복귀하게 되었습니다. 재활 과정은 아래쪽에.. 재활 초기
수술 후 3주간의 고정치료 후CPM 이라는 수동적 움직을 통해 각도 회복 후 능동적인 각도회복운동 재활이 시작 되게 됩니다. 무릎의 각도는 피는 동작의 신전과 구부리는 굽힘이라는 동작을 하게 되는데요 prone knee hang 무릎의 피는 동작인 신전을 회복 하는 각도회복 운동입니다.
prone knee hang
굽힘(Flexion) 각도회복 운동입니다. OKC 그림에서와 같이 바르게 누운 후 벽쪽에 다리를 올린 후 천천히 힘을 조절해 뻐근 할때 까지 내려주는 운동이지요, (발 밑에 수건을 놓는것이 좋음) * 후방십자 인대 환자에게는 초기 적용금지 OKC(열린사슬 운동) Heel slide
towel heel slide CKC(닫힌 사슬 운동) ROM exe 신체의 끝 부위가 지면에 닿아 있는 형태의 각도회복 입니다. 수건을 통해 발을 수동적으로 땡겨 오거나 손을 이용해 하여도 되며 점차 능동적 운동으로 변화되어 이어지면 되겠습니다. 초기 근력운동
각도 회복이 이루어 지고 통증과 부종의 감소가 이루어져 있을때 시행하게 됩니다. 등척성운동(isometric exercise) 관절의 범위가 움직이지 않는 운동 재활 초기 많이 시행하는 운동이지요 재활 초기에도 고유수용성감각에 대한 능력을 향상 시킬 수 있는 여러가지 방법으로 근신경계 운동을 시행하는 것이 좋습니다. 과거 재활 후기에 본격적으로 시작 하지만 체중의 범위를 다 지지 하지 않더라도 시행하는것이 효과적임 /대퇴사두근의 수축하는 방법의 Q-SET , 힙의 외전하는 근육의 운동, 발목의 펌프 운동 등으로 초기 시작 합니다.
Leg exetension의 경우 신전(extension)의 0도 범위에 통증이 발현하면 각도를 조절 하며 힘을 주고 내려가는 범위에도 수술 부위 통증이 있을 수 있으니 아래쪽에 짐볼을 받혀 편심성 운동이 될때 관절의 무리를 줄여줄 수 있습니다. SLR 운동 모래주머니의 무게의 변화를 주어 강도를 조절 할 수 있으며, 움직 후 5초 정지 하는 동작에서 빠른 동작으로 변화 줄 수 있습니다. 중기
: 중기 초기 보다 좀 더 적극적으로 근력 운동을 실행 합니다. 특히 Quadriceps 의 VMO musle (내측광근) 강화 와Hip ER(엉덩이 외회전근) 강화에 집중하며 VMO(내측광근) 내측의 부담을 덜 하기 위해 Manual 을 통해 내측의 통증의 부담이 적을때 더 적극적으로 실시하며 CKC(열린사슬운동) --> OKC(닫힌사슬 운동) 순으로 방향 선정 Patella joint 와 MCL 무리를 줄 수있는 OKC운동의 Leg extension의 각도 (0~30degree 피함 ) 하며 실시 , 유연성 회복운동에 ITB,Hamstring 은 Foam roller를 이용 그리고 Hip ER 근력의 회복을 통해 anterior pelvic or Femoral internal rotaion 바로 잡으며 Valgus alignment posture 대한 저항능력 향상위해 One-leg squat 와 밴드를 통해 부하를 주며 근력을 쓸 수 있는 상황들을 만들면서 실제 상황에서 발생할 수 있는 부상의 위험으로부터 벗어나기위한 여러 가지 방법들을 재활을 이루어져야 하겠습니다.
Valgus force against for knee : Eccentric exercise 대퇴사두근의 무릎의 충격 흡수 기능을 하기 시작 하는 방법의 eccentric exercise 방법을 실시 하여 아래의 영상 처럼Leg press 를 통해 낮은 강도에서의 실시 하며 경사진 곳에서 실시하는 Quadriceps eccentric exercise를 재활 과정에 포함시켜 무릎 관절에 안정성에 집중 합니다. https://youtu.be/OgZnpZWHK4Q https://youtu.be/OgZnpZWHK4Q Proprioception exe 재활 단계에 따라 두발로 시행 한후 한발로 버티도록 실시 할 수 있고 여러 스포츠 동작을 가정한 동작 속에서 불안정한 상황을 만들어 고유수용성감각 운동에 집중합니다.! https://youtu.be/-g-8RUsRX20 한발을 이용한 Balance 운동 좌우,앞뒤로 할 수 있음 https://youtu.be/pC81Ts3yRdc 불안정한 상황을 만들어 Squat 동작을 통해 관절의 고유수용성 감각의 기능을 향상 시키며 재활의 후기 정도에 실시 할 수 있습니다. https://youtu.be/lvEKIsHdFy4
Unstable one-leg Rumanian deadlift
중 후기 시행하는 운동
재활 후기& Return to sports . 물론 관절의 상태에 붓기나 염증의 정도를 파악하고 환측의 근력회복 체크는 Isokinetic strength test 장비인 Cybex norm isokinetic machine ,BTE primus RS등 근력 측정 장비를 이용해 측정하며환측이 건측의 90%정도로 회복 되었을 때 RTP에 가까워 질 수 있으며 Running test progrom을 통해 선수의 스포츠 종목에서 자주 움직이는 유사동작을 통해 관절의 불안정성을 느끼는 심리적인 부분에 까지 완벽함을 느낄때 복귀를 하게 됩니다. 결론적으로 MCL repair 후 Return to sports 기간은 평균적 12주 후 으로 나타나 있으나 어디까지나 Guideline으로 환자의 회복 상태나 관절의 안정성, 근력, 고유수용성 감각들의 기능적 부분들의 회복에 따라 조기 복귀 여부를 정할 수 도 있을 듯 합니다.
*추가영상 내측측부인대 Sports specific activity https://youtu.be/sBeaIrbZ3eo : 위 영상은 어느 정도의 재활 과정이 이어진 후 불안정성에 대한 훈련이며 어느 정도의 근력과 통증의 조절이 이어진 후 실 행하게 됩니다. 참조: 내측측부인대 테이핑 https://blog.naver.com/shevchenko19/222067022927
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내측측부인대 회복 - naecheugcheugbu-indae hoebog
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