사회적의사소통장애 직업 - sahoejeog-uisasotongjang-ae jig-eob

의사소통 능력을 평가하는 방법에는 도구를 이용한 공식평가, 타인(예, 교사, 부모, 또래)의 보고에 의한 설문지, 행동관찰 방법 등이 있다(Gallagher & Prutting, 1991; Timler, 2008). 의사소통 행동을 적절하게 측정하기 위해서는 각 평가 방법의 강약점을 이해하고 대상자의 목표 행동에 따라 적절한 평가 방법을 선택해야 한다. 도구를 이용한 공식 평가는 국내에서는 문제 상황을 그림으로 제시하여 ‘원인이유’, ‘문제해결’, ‘단서추측’을 묻는 질문을 하였을 때 언어로 적절한 대답을 하는 능력을 살펴보는 ‘언어문제해결력검사(Pae, Lim, & Lee, 2000)’가 있다. 이러한 공식평가는 아동의 실제 상황을 확인해 줄 수 없다는 단점이 있다.

특히 ‘아동기 의사소통 체크리스트-2 (CCC-2)는 Bishop이 2003년 개발한 것으로 사회적/의사소통 문제 행동을 살펴볼 수 있는 체크리스트이다. 검사대상은 4세에서 16세의 아동이며 체크 대상자는 부모, 교사, 혹은 치료사가 할 수 있다. 이 체크리스트는 GCC, PRAG, autism/social 등의 점수를 확인할 수 있다. GCC는 ‘general composite score’로 전반적인 의사소통 손상을 확인하는 것으로 사회적 관계와 관심 영역을 뺀 나머지 말, 구문, 의미, 응집성, 부적절한 개시, 정형화된 언어, 맥락 사용, 비구어적 의사소통의 점수를 합한 것이다. PRAG는 ‘pragmatic composite’로 전체적인 화용언어 능력을 포함하는 것으로 임상에서 진단하기에 매우 효율적이라고 하였다. 이 지표는 부적절한 개시와 정형화된 언어, 맥락 사용, 비구어적 의사소통 영역의 점수를 합한 것이다. ‘Autism/social’ 범주는 사회적 관계, 관심 영역이 포함되어 있다(Bishop, 2003). 이와 같이 설문지를 통한 평가는 시간적으로 효율적인 반면에 검사자가 아동을 반복적으로 보게 된 경우 아동에 대한 선입견으로 척도를 매길 수 있다는 단점이 있다.

마지막으로 행동관찰 방법은 아동이 접하는 실제 환경(예, 학교)에서 행동을 관찰하는 방법과 실제와 유사한 구조화된 환경에서 관찰하는 방법이 있다. 특히 사회적 의사소통 능력에 어려움이 있는 학령기 아동들은 보통 교실 활동 참여, 또래와 상호작용 하는 상황에서 어려움에 처한다고 교사들이 보고하고 있다. 이러한 행동 특징은 공식검사 내에서는 확인하기 어렵기 때문에(Olswang, Cog-ins, & Svensson, 2007) 아동이 접한 교실 환경에서 측정이 이루어져야 한다. 하지만 이러한 평가방법은 자연스러운 상황에서 행동을 관찰하기 때문에 타당도 측면에서 이점이 있으나 시간적으로 비효율적이고 목표 행동이 낮은 빈도로 나타나는 경우 고려되지 못한다는 단점이 있다. 또한 Powell, Burchinal, File와 Kontos (2008)는 교실 활동을 하는 동안 모든 행동 범주가 발생할 수도 있지만 동등하게 발생되지 않을 수 있다고 하였다. 따라서 이를 보완하기 위한 방법으로 실제 교실 상황과 유사한 조작적으로 구조화한 상황에서 평가를 할 수 있다.

사회적 의사소통 능력에 어려움이 있는 아동들은 또래와 지속적인 상호작용에 어려움을 갖게 된다. 특히 학령기 아동 같은 경우, 양육자 혹은 유치원에서 맺는 관계와는 달리 학교 교실 내에서 함께 생활하는 또래 친구들도 많게 되고 많은 학습 과제들을 경험하게 되는데 이는 다양한 사회적 환경들 안에서 상황 정보 없이 예측하기 어려운 경우가 많아 교사 혹은 또래와 상호작용할 때 효과적으로 의사소통하는데 어려움을 겪게 된다(Olswang et al., 2007).

특히 자폐범주성장애 아동은 사회적 의사소통 능력에 손상이 있다는 많은 보고가 있다. 자폐범주성장애는 사회적 상호작용 손상과 의사소통의 질적 손상, 제한된 관심 범주가 핵심특성이다(American Psychiatric Association, 1994). 이러한 손상이나 행동 특성은 지능지수나 장애의 정도에 따라 다양한 양상을 보이는데 예를 들면, 의사소통의 질적 손상의 경우에는 평생토록 구어 수준이 영아기에 머물러 적절한 구어를 사용하지 못하는 자폐 성인이 있는가 하면(Mirenda & Shuler, 1988) 고기능자폐처럼 언어발달의 지체를 전혀 혹은 거의 보이지 않는 경우도 있다. 하지만 고기능자폐는 일상적인 의사소통에서 심각한 문제를 보이지 않더라도 임상적 보고에서는 원만한 사회적 상호작용을 충분히 저해할 수 있는 의사소통상의 질적 손상이 보고되고 있다(Church, Alisanski, & Amanullah, 2000).

화용언어장애(PLI)의 용어가 사용된 배경을 살펴보면 처음 Ra-pin과 Allen (1983)은 ‘developmental language disorder (발달언어장애)’라는 용어를 사용하였고 이들을 ‘autism (자폐)’과 ‘specific language impairment (단순언어장애)’로 분류하였다. 이후 언어 손상의 증후를 설명하기 위해 단순언어장애 내에서 ‘semantic-pragmatic deficit syndrome (의미-화용 결함 증후군)’ 용어를 사용하게 되었고 여러 용어가 사용되다가 ‘semantic-pragmatic language disorder (의미-화용언어장애: Bishop & Rosenbloom, 1987)’ 용어가 남게 되었다. Rapin과 Allen (1983), Adams와 Bishop (1989), Bishop과 Adams (1989), Rapin (1996)의 연구에서는 의미-화용언어장애를 대상으로 다양한 연구를 진행하였고 이후 Bishop과 Rosenbloom (1987)의 연구에서 의미-화용장애에서의 의미(semantic)라는 것이 반드시 화용과 결합되는 것이 아니라고 보고하였으며 Bishop (2000)은 의미-화용장애로 진단된 아동 중에 문법과 의미 문제를 항상 함께 갖고 있는 것이 아니다라고 언급하면서 ‘의미-화용장애’라는 표기보다는 ‘pragmatic language impairment (PLI, 화용언어장애)’라는 새로운 개념이 더 적합한 것이라 보았다(Adams, 2001; Bishop, 2000).

첫째, 화용언어장애는 자폐스펙트럼장애와 분류된다(Adams, 2001; Bishop & Norbury, 2002; Conti-Ramsden, Smikin, & Botting, 2006). Bishop (2000)의 연구와 Bishop과 Norbury (2002)의 연구에서 자폐스펙트럼장애 아동의 주 특징인 또래 관계 혹은 흥미 영역에 제한을 보이지 않더라도 화용에 어려움이 있는 아동이 있다고 보고하였고 화용언어장애는 자폐를 분류하는 의사소통, 사회적 상호작용, 흥미의 세 가지 문제가 항상 나타나지 않는다고 하였다. Bishop과 Norbury (2002)의 연구에서는 자폐범주성장애 아동은 부적절한 억양과 톤이 동반된 상동언어를 사용한 반면 화용언어장애 아동은 사회적 의사소통이 어려웠고 비구어적 의사소통 수단의 경우는 적절한 특성을 보였다. 또한 자폐에게 보이는 또래관계 혹은 관심(interests) 측면에서 어려움을 갖지 않는다고 하였다(Bishop, 2000).

둘째, 화용언어장애는 자폐스펙트럼장애와는 분명한 차이가 없다(Brook & Bowler, 1992; Shields et al., 1996). 이는 화용언어장애는 비전형적인 혹은 경미한 형태의 자폐라는 것이다. 선행연구를 살펴보면 화용언어장애는 DSM-4 기준으로 분류하였을 때 pervasive developmental disorder not otherwise specified (PDD-NOS), atypical autism, 아스퍼거증후군 혹은 고기능자폐로 진단되어진다고 하였다(Buitelaar & van der Gaag, 1998; Prior et al., 1998). Shields 등(1996)은 화용언어장애 집단과 자폐 집단 간 마음이해과제를 실시하였는데 유사한 특징을 갖는다고 하였다.

최근 DSM-V에서는 이러한 화용언어장애를 대상으로 한 연구들을 근거로 새로이 ‘사회적/화용 의사소통장애(social/pragmatic communication disorder, SCD)’라는 진단명을 추가하였다. 사회적의사소통장애는 구어적·비구어적 수단을 사회적으로 적절하게 사용하는 것에 지속적인 어려움을 보인다. 구체적인 특징은 사회적 목적에 맞게 의사소통 하기에 어려움(예, 인사하기, 정보 공유하기, 사회적 맥락에 맞게 적절할 수단 사용하기 등), 맥락 혹은 청자의 요구에 적절하게 의사소통을 변경하는 것에 어려움(예, 놀이터보다 교실 내에서 말하는 것이 어려움, 성인보다 아동과 대화에서 차이가 있음, 공식적인 자리에서 언어 사용 피하기 등), 대화와 이야기 규칙 따르기 어려움(예, 대화 차례 지키기, 규정된 상황에서 구어적, 비구어적 신호를 사용하는 방법 알기 등), 명확한 진술이 아니라 모호한 의미를 가진 언어에서 이해 어려움(예, 유머, 은유 등)이 동반된다고 하였다. 이러한 어려움들로 인해 결국 효율적인 의사소통, 사회적 참여, 사회적 관계, 학업 성취, 직업 수행 등에서 기능적으로 어려움을 갖는다고 보고하고 있다(American Psychiatric Association, 2013).

언어치료사들은 교육 셋팅 내/외에서 자폐성향이 동반되지 않고 구조적인 언어는 정상발달을 하나 언어를 사회적 맥락 내에서 사용하는 것에 어려움을 겪는 사회적의사소통장애 아동들을 많이 접하게 된다고 보고하고 있지만(Bishop, 2000) 이론적으로 그리고 임상적으로 그들의 특징을 명확하게 확인하기 위한 연구는 국내에서는 부재한 상황이다. 또한 사회적의사소통장애는 고기능자폐아동과 함께 계속 혼돈이 있다.

따라서 본 연구의 목적은 다양한 평가 방법을 통해 한국의 사회적의사소통장애의 특성을 고기능자폐아동 집단, 일반아동 집단과 비교하였을 때 어떠한 차이가 있는지에 대해 살펴보고자 하였다. 본 연구는 사회적의사소통장애와 고기능자폐아동의 의사소통 능력을 다양한 평가 방법을 통해 살펴보았다는 것에 의미가 있고 추후 평가 및 중재방향에 대한 유용한 기초자료가 될 것으로 사료된다.

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