메트포르민 처방전 없이 - meteupoleumin cheobangjeon eobs-i

[메디칼업저버 박선혜 기자] 발암 추정물질 NDMA(N-니트로소디메틸아민)가 초과 검출된 일부 메트포르민 제품의 제조 및 판매가 중지된 가운데, 국내 학회들이 의사 상담 없이 메트포르민을 중단해선 안된다고 권고했다. 

대한당뇨병학회·내분비학회는 이 같은 내용을 담은 공동 입장문을 26일 발표했다. 이번 입장문은 식품의약품안전처가 26일 국내에서 유통되는 메트포르민 288품목 중 31품목에서 잠정관리기준을 초과하는 NDMA가 검출됐다고 발표하면서 마련됐다. 현재 문제가 된 제품은 제조와 판매가 중지됐고 처방 제한 조치가 내려졌다.

메트포르민은 제2형 당뇨병의 1차 치료제로 가장 널리 사용하고 있다. 그러나 지난해 12월 싱가포르의 46개 메트포르민 품목 중 3개에서 기준치 이상의 NDMA가 검출돼 문제가 불거졌다. 이에 대한당뇨병학회는 국내에서 사용 중인 메트포르민 원료의약품과 완제의약품의 NDMA 검출 여부를 전수 조사해달라 정부에 요청한 바 있다.

식약처에 따르면, 잠정관리기준을 초과해 검출된 31품목에 대한 인체영향평가 결과 추가로 암이 발생할 가능성은 10만명 중 0.21명이다. 이는 해당 제품을 복용한 환자에게서 추가 암 발생 가능성이 매우 낮은 수준이다.

학회는 "NDMA 검출량이 기준을 초과한 31품목은 더 이상 처방하지 않아야겠지만, 식약처가 발표한 결과대로 이 제품 복용으로 인한 암 발생 가능성은 매우 낮다"며 "국제의약품규제조화위원회 가이드라인(ICH M7)에서도 추가 암 발생 가능성이 10만명 중 1명 이하인 경우는 무시 가능하다고 언급하고 있다"고 밝혔다.

이에 두 학회는 당뇨병 환자는 의사와 상담 없이 임의로 메트포르민 복용을 중단하면 안 된다고 당부했다.

학회는 "인체영향평가 결과, NDMA 검출량이 잠정관리기준을 초과한 메트포르민 제품을 장기간 복용했더라도 인체에 미치는 위해는 크지 않다"면서 "당뇨병 환자들은 의사와 상담 없이 임의로 메트포르민 복용을 중단해서는 안된다. 의사는 NDMA가 기준 이하인 제품으로 변경할 것을 권고한다"고 강조했다.

이어 환자의 특성에 맞게 1차 치료제를 선택할 수 있도록 보험급여기준 개선이 필요하다고 밝혔다.

학회는 "메트포르민은 대한당뇨병학회, 해외 당뇨병학회 진료지침에서 제2형 당뇨병 환자의 1차 치료제로 권고하는 중요한 약제"라면서도 "하지만 현재 9가지 계열의 다양한 당뇨병 약제가 있다. 환자 특성에 맞게 1차 치료제를 선택할 수 있도록 보험급여기준을 개선하는 것도 지금과 같이 한 가지 성분의 약제에 집중되는 것을 줄이는 데 도움이 될 것"이라고 제언했다.

이어 "메트포르민 제품의 안전성 문제에 대한 식약처와 정부의 빠르고 적극적인 대처에 사의를 표하고 발표 결과에 동의한다"면서 "앞으로도 유사한 문제가 발생할 때 정부가 직접 조사한 후 결과를 투명하게 공개하고 해결책을 제시해 국민과 의료진의 우려를 불식시켜 주길 바란다"고 덧붙였다. 

당뇨병 치료제로 널리 쓰이는 메트포민 (metformin)에 대해 환자가 꼭 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였습니다. 

메트포민은 다양한 방법으로 혈당을 떨어뜨립니다.  그 중 가장 중요한 방법은 간에서 포도당을 만드는 것을 막는 것입니다.  포도당은 우리몸의 주된 에너지원이고 주로 음식을 통해 섭취합니다.  그런데, 우리가 잠을 자는 동안에는 음식을 먹지 않죠.  하지만, 이 동안에도 우리 몸은 체온을 유지하고 기본적인 대사 작용을 수행하기 위해 에너지가 필요합니다.  이처럼 음식물에 의해 포도당을 섭취할 수 없을 때 간은 포도당을 만들어 공급합니다.  메트포민은 이렇게 간에서 포도당을 만드는 것을 억제하여 혈당을 낮춥니다.

두번째 방법은 인슐린이 몸에서 효과적으로 사용하도록 돕는 것입니다. 어른이 되어서 주로 발생하는 2형 당뇨병의 가장 중요한 원인 중 하나는 인슐린이 효과적으로 이용되지 않는다는 것입니다.  췌장에서 만들어지는 인슐린은 혈액 속의 포도당이 근육같은 세포속으로 잘 들어가도록 돕는 역할을 합니다.  따라서, 췌장에서 인슐린 만들어지지 않거나 만들더라도 양이 충분하지 않으면 혈액 속의 포도당이 세포 속으로 잘 들어 갈 수 없어 혈액 속에 그대로 머무르게 되어 혈당이 높아집니다.  그런데, 인슐린의 양이 충분해도 인슐린이 효과적으로 작용하지 않으면 포도당은 세포속으로 잘 들어가지 않아 혈당이 높아집니다.  이를 인슐린 저항성 (insulin resistance)라고 부르는데 2형 당뇨병 환자에게 흔하게 보이는 현상입니다.  메트포민은 인슐린 저항성을 낮춰 포도당이 세포속으로 잘 들어가게 하여 혈당을 낮춥니다.

뿐만 아니라, 메트포민은 위장관에서 포도당이 흡수되는 것을 줄입니다.  하지만, 이는 부차적인 작용방법이고 간에서 포도당을 만드는 것을 막는 것과 인슐린 저항성을 낮추는 것이 메트포민이 혈당을 낮추는 주된 방법으로 알려져 있습니다.

여기서 중요한 점은 메트포민은 췌장에 직접 작용하여 인슐린의 분비를 늘리지 않는다는 것입니다.  뿐만 아니라, 메트포민은 간에서 포도당을 만드는 것을 다 막는 것이 아니라 부분적으로만 막기 때문에 저혈당을 거의 일으키지 않는 장점이 있습니다.

2. 메트포민은 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요?

메트포민은 췌장에서 인슐린을 더 만들어지도록 돕지 않기 때문에 췌장에서 인슐린이 만들어지지 않는 1형 당뇨병에는 사용하지 않습니다. 반면, 메트포민은 인슐린 저항성이 혈당 증가의 큰 원인이 되는 2형 당뇨병 치료에 널리 쓰입니다. 실제로 미국 당뇨병 협회 (American Diabetes Association)에서 발행한 당뇨병 치료 지침서에서는 메트포민을 가장 우선적으로 선택하도록 권고하고 있습니다.

메트포민이 가장 우선적으로 사용하도록 권고되는데에는 여러 이유가 있습니다. 메트포민은 당화혈색소를 평균 1-1.5%정도 떨어뜨리는 데 이는 경구용 당뇨병 치료제들 중에서도 가장 큰 편에 속합니다.  그리고, 메트포민은 저혈당의 위험이 거의 없습니다.  또, 2형 당뇨병 환자 중에는 과체중이거나 비만인 분들이 많은데 메트포민은 몸무게를 줄이는 효과도 부가적으로 가지고 있습니다.  뿐만 아니라, 메트포민은 당뇨병 환자들이 심근경색증과 같은 심순환기 질환을 발생할 위험을 낮춰줍니다.  마지막으로 메트포민은 가격이 저렴합니다.

3. 메트포민은 하루에 얼마나 많은 양을 얼마나 자주 복용하나요?

메트포민은 보통 하루에 500 mg에서 2000 mg을 두세 번으로 나누어 복용합니다.  하루에 복용할 수 있는 최대 허가 용량은 2550 mg이지만 2000 mg을 넘게 되면 혈당을 낮추는 효과가 크게 증가하지 않기 때문에 임상적으로 하루 2000 mg이상 사용하는 것을 권하지 않습니다.

하루에 메트포민을 복용할 수 있는 총용량은 신장기능에 따라 다릅니다 (표).

표. 신장 기능에 따른 하루에 복용할 수 있는 메트포민의 양.

위 표에서 eGFR (사구체 필터 속도)은 신장기능을 나타내고 eGFR 수치가 낮을수록 신장기능이 더 낮습니다 (정상치는 90-120 ml/min/1.72 m2입니다).  하루에 복용할 수 있는 메트포민의 용량이 신장기능에 따라 다른 이유는 메트포민이 신장으로 배설되기 때문입니다.  표에서 보여주듯이  eGFR (사구체 필터 속도)가 45 ml/min/1.72 m2 이상이면 하루 2000 mg, 30-45 ml/min/1.72 m2이면 1000 mg, 그리고 30 ml/min/1.72 m2미만이면 복용하는 것을 권하지 않습니다.  한가지 주의점은 eGFR이 45 미만인 환자에게는 메트포민을 새로 시작하는 것을 권하지 않는다는 것입니다.  즉, 메트포민을 기존에 복용하고 있는 분이 신장기능이 떨어져 eGFR이 30-45 사이가 되면 용량을 낮춰 하루에 총 1000 mg을 복용하지만, 메트포민을 기존에 복용하지 않았던 분의 경우, eGFR이 45 미만이면 복용자체를 시작하지 않는 것이 좋다는 것입니다.

하루에 복용하는 횟수는 메트포민의 제형에 따라 약간 다릅니다.  메트포민의 제형에는 속방정 (immediate release formulation)과 서방정 (slow release formulation)의 두 가지가 있습니다.  속방정은 복용후 빨리 흡수되는 반면 작용시간이 짧습니다.  반대로, 서방정은 서서히 흡수되어 약효가 나타나는데에 시간이 좀 걸리지만 작용시간이 깁니다.  따라서, 속방정은 하루에 두 번 또는 세 번 복용하는 반면 서방정은 한 번 또는 두 번 복용합니다.  두 제형이 혈당을 낮추는 효과는 서로 다르지 않지만 서방정은 위장관 부작용의 빈도가 속방정보다 좀 낮은 것으로 알려져 있습니다.

4. 메트포민의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?

위장관 부작용과 젓산 산증 (lactic acidosis)은 메트포민의 가장 중요한 부작용들입니다.

설사, 가스, 방귀, 메스꺼움, 구토 등은 메트포민을 복용하는 환자의 20-30%에서 나타나는, 가장 흔한 부작용입니다.  이 때 설사는 체했을 때 나타나는 물과 같은 변이라기 보다는 갑자기 화장실에 가고 싶을 때 생기는 묽은 변에 더 가깝습니다.  이런 위장관 부작용은 메트포민을 처음 복용하기 시작했을 때 주로 나타나고 2-3주 지나면 많이 사라집니다.  그리고, 이 부작용들은 많은 용량을 갑자기 복용하기 시작했을 때 나타나기 쉽습니다.  그런데, 이 부작용들은 메트포민을 음식과 함께 복용하면 줄어듭니다. 따라서, 주말에 일하지 않는 분의 경우, 보통 금요일이나 토요일 저녁 식사와 함께 가장 낮은 용량인 500 mg으로 복용을 시작하도록 권합니다.  

미리 가장 낮은 용량으로 2-3일 복용해 봄으로써 출근하기 전에 몸이 적응할 시간을 갖는 것입니다.  용량을 올려야 할 경우에는 매 1-2 주마다 서서히 500 mg씩 용량을 증가시킵니다.  위장관 부작용은 한 번에 복용하는 용량이 증가함에 따라 나타나기 쉬우므로 하루 총 용량을 두세 번으로 나누어 복용하도록 권합니다.  또, 가격이 좀 더 저렴하기 때문에 속방정을 우선적으로 사용하지만 위장관 부작용이 지속되는 경우에는 서방정으로 바꿔어 보는 것도 한 방법입니다.

중요한 점은 위작용 부작용은 생명을 위협하기보다는 생활에 불편한 부작용이라는 것입니다.  따라서, 말씀드렸듯이 메트포민은 다른 당뇨병 치료제보다 많은 장점이 있기 때문에 처음에는 좀 불편하지만 2-3주 참고 견디면 위장관 부작용이 나아질 가능성이 크므로 의사의 지시에 따라 꾸준히 복용하는 것이 중요합니다.

2) 젓산 산증 (lactic acidosis)

생명을 위협할 수 있는 젓산 산증은 메트포민의 가장 심각한 부작용입니다. 젓산 산증은 치사율이 50%가 넘고 무력감, 메스꺼움 등의 증상을 나타냅니다. 다행히, 메트포민에 의한 젓산 산증이 메트포민을 복용하고 있는 10만명의 환자당 2-5명에게만 나타날 정도로 드뭅니다.

포도당이 에너지로 쓰이기 위해 우리몸에서 대사될 때 산소를 이용하는 경로와 산소를 이용하지 않는 경로를 이용합니다.  메트포민은 산소를 이용하지 않는 경로를 좀 더 이용하게끔 하는데 이 경로에서 발생하는 물질이 젓산입니다.  따라서, 메트포민에 의한 젓산 산증은 메트포민의 혈중 농도가 크게 증가할 때 나타납니다.  그런데, 메트포민은 신장에 의해 배설되므로 젓산 산증의 위험은 신장기능이 떨어진 환자에게 높습니다 – 배설이 잘 안 되어 메트포민의 혈중 농도가 증가하기 때문입니다.  따라서, 신장기능에 따라 메트포민의 용량을 조절하거나 중지하는 것이 메트포민에 의한 젓산 산증을 막는 가장 중요한 방법입니다.  또 신장기능을 떨어뜨릴 수 있는 요인이 있으면 그에 의한 영향이 사라질 때까지 메트포민의 복용을 중단해야 합니다.  예를 들면, 병원에서 관상동맥 조형술 (coronary angiography)을 할 때 관상동맥을 좀 더 잘 보이게 일종의 염색약인 조형제 (radiocontrast)를 투여합니다.  이 때, 이 조형제들은 신장기능을 떨어뜨릴 수 있습니다.  그래서, 관상동맥 조형술전 48시간, 또 시술 후 48시간 동안 등 총 96시간 (4일동안) 메트포민 복용을 중지합니다.

젓산 산증은 다른 질환에서도 발생합니다.  예를 들어, 간질환이나 심부전증이 잘 조절되지 않아도 생길 수 있습니다.  따라서, 이런 질환을 가진 분들이 메트포민을 복용하는 경우에는 동반질환을 잘 조절하는 것이 중요합니다.  만약, 조절이 쉽지 않다면 메트포민의 복용을 중단하는 것을 의사와 상의해야 합니다.  또, 술을 많이 마셔도 젓산 산증이 발생할 수 있으므로 메트포민을 복용하는 동안에는 되도록 금주하는 것이 좋습니다.

중요한 것은 메트포민에 의한 젓산 산증은 흔하지 않고 대부분은 신장기능에 의해 메트포민의 용량을 조절하면 방지할 수 있다는 것입니다.  따라서, 적어도 1년에 한 번 정기적으로 신장기능 검사를 받아 이에 따라 메트포민의 용량을 조절하는 것을 권합니다.

이외에 메트포민은 비타민 B12의 흡수를 떨어뜨려 비타민 B12부족에 의한 빈혈을 일으키기기도 합니다.  이 부작용은 메트포민을 오래 복용하는 경우에 나타나고 흔하지 않습니다.  따라서, 메트포민을 복용하는 동안 비타민 B12를 함께 복용할 필요는 없습니다. 

5. 메트포민을 시작하기 전에 어떤 검사들을 받아야 할까요?

당화혈색소와 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다.  당화혈색소는 메트포민이 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 메트포민을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다.  신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌 (creatinine)의 양을 측정하여 이에 따라 eGFR를 계산함으로써 평가할 수 있습니다.

6. 메트포민을 얼마나 오래 복용해야 할까요?

일반적으로 메트포민은 두 종류의 인슐린을 시작할 때까지 사용합니다.  이 때 두 종류의 인슐린이란 하루에 한 번 맞는 인슐린과 식사 전마다 맞는 인슐린을 말합니다.  이 두 종류의 인슐린은 작용 속도와 기간이 다릅니다.  어쨌든 두 종류의 인슐린을 맞기 시작하면 그 자체로도 큰 부담이 되기 때문에 복용할 약의 갯수를 줄여주기 위해 메트포민을 중단하는 경우가 많습니다.  그러나, 만약 환자가 부담을 크게 느끼지 않는다면 메트포민을 인슐린과 함께 계속 복용할 수 있습니다.

7. 메트포민을 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요?

위장관 부작용을 줄이기 위해 메트포민은 식사할 때 함께 복용합니다.  하루에 한 번 복용하는 경우 저녁과 함께 복용하는 것을 권하고 하루 두 번 복용하는 경우 아침식사와 저녁식사와 함께 복용합니다.  

8. 함께 복용할때 메트포민에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요?

메트포민은 신장에 의해 배설되므로 신장기능을 떨어뜨릴 수 있는 약은 조심해서 사용해야 합니다.  이런 약들로 약국에서 처방전 없이 구할 수 있는 것으로는 이부프로펜, 나프록센 (naproxen) 등 비스테로이드성 진통제들이 있습니다.  또, 앞서 말씀드렸듯이, 관상동맥 조형술을 받는 경우 시술 48시간전에 메트포민의 복용을 중단하셔야 합니다. 그리고, 위장약 중 시메티딘 (cimetidine)과 부정맥약 중 도페틸리드 (dofetilide)는 메트포민의 신장 배설을 방해하여 메트포민의 혈중 농도를 높일 수 있으므로 함께 사용하지 않는 것이 좋습니다.  특히, 시메티딘은 약국에서 처방전 없이 구할 수 있으므로 약사와 미리 상의하시길 권합니다.

-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital  Pharmacy Practice Residency